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中華人民共和國殘疾人證申請表

中華人民共和國殘疾人證申請表


          省(自治區、直轄市)             市(地)            縣(市、區)

姓  名


性別


民族


婚否


貼照片處

(兩寸

近期免冠

白底彩照)

出生年月


籍貫


文化程度



身份證號



戶籍地址

      鄉(鎮、街道)       村(社區)            


現住址

      鄉(鎮、街道)       村(社區)            


郵  編


聯系電話


監護人或

聯系人

姓  名


與申請人關系


聯系電話


申請類型

1. 新申請(監護人證明材料粘貼在申請表后面)   2. 換領申請   3.補辦申請

申請人或

監護人簽名



受理人簽名:                                                受理時間:     年   月   日

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